ENKINZ処方箋提出フォーム
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■このフォームで入力された情報につきましては、当店は、コンタクトレンズの処方データ確認の目的でのみ利用します。
処方箋提出フォームをご覧いただきありがとうございます。
下記の必須項目をご確認の上、お送りいただきますようお願いいたします。
＜必須項目＞
・患者様名(フルネーム)
・発行年月日(有効期限があればそちらも併せて)
・メーカー名/レンズ名(ご注文商品と同じ商品の名前)
・BC(ベースカーブ)
・PWR / SPH / Dなど(度数)
※乱視用の場合はCYL(乱視度数)とAXIS(乱視軸)
※遠近両用の場合はADD(加入度数)
・医療機関名(眼科名)(横判でも可)
・医師名(サインまたは印鑑)
（コンタクトレンズ処方箋の様式に決まりはありません。病院(眼科医)からの直筆の手書きのメモの画像でも必須項目が確認できましたら処方箋の扱いとさせていただきます。）